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原标题:预防结核病,我们只有一个用了近100年的疫苗

浏览次数:69 时间:2019-11-21

然而近百年后,结核病仍然肆虐全球。WHO发布的报告表明,结核病仍是全球十大死因之一,占传染病死亡人数之首。2015年全球共有1040万结核病新发病例,大约180万人死于结核病。中国2015年发病数为91.8万,居全球第3位。

所幸,结核病是一种可防可治的疾病。自2000年以来,全球对抗结核病的努力拯救了约5400万条生命,使结核病死亡率下降42%。所以,妈妈们要了解疾病特性,增强防护意识,让结核病离宝宝远一些、再远一些。

生活中遇到结核病患者,如何保护?

近日,上海市公共卫生临床中心范小勇博士团队和日本ID制药合作,历时4年时间在国际上首次应用仙台病毒作为疫苗载体,开发出一种新型抗结核载体疫苗。

研究数据表明,卡介苗对于儿童结核常见的结核性脑膜炎和散播性结核保护率相对较高,分别达到了 64% 和78% ,对肺外结核的保护率达到了 75% ,对于营养低下的儿童人群的肺外结核,也能起到保护作用。

结核病:从古至今一直在流行

“卡介苗的功劳是不能否认的。婴幼儿的抵抗力最弱,最容易被感染结核病。而卡介苗能预防婴幼儿结核性脑膜炎和血行播散性肺结核,拯救了很多孩子的生命。”原北京市结核病胸部肿瘤研究所所长端木宏谨教授总结道。

世界卫生组织官网

那么作为一种三分之一的人口都曾感染过的传染病,在日常生活中,如果我们发现身边有结核病患者或者作为一名结核病患者,我们又该注意些什么或者做些什么保护自己以及身边的人呢?

王洪海教授介绍,目前国内复旦大学、解放军309医院、中国医科院、中国科学院、中国疾控中心等单位都在进行结核病新型疫苗研究,但大多处于临床前研究阶段。

结核病是一种可防可治的疾病。

结核病的治疗

“目前的共识是,卡介苗对于预防重症结核,如小儿粟粒性结核病、结核病脑膜炎比较有效。但不能预防原发性感染,更重要的是不能预防肺部潜伏感染的复燃,因此对于预防结核病传播的效果有限。”

感染后的发病情况则受到儿童营养、免疫状况、年龄、基因、病菌的致病力和数量等多个因素的影响。感染者的机体免疫状况尤其是细胞免疫能力对是否发病起到关键作用,因此低龄儿童和 HIV 感染者非常容易引发结核病。

制作:微生物调查局 Turboyouyou

撸起袖子,很多人上臂有个圆形的小疤痕,这就是接种卡介苗的标志,俗称“种痘”。

三是消化道传播,儿童食用了感染结核病菌的食物,产生咽部或肠道原发病灶。

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百岁疫苗,部分效果存争议

儿童感染结核病的高危因素主要有:

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要不要接种卡介苗,一直是国际上长期有争议的问题,许多学者对此持有不同见解。在结核感染高危险的国家或地区,为防止儿童结核病的发生及减少结核病死亡率,长期卡介苗接种可起到很大作用。世界卫生组织也认为,迄今卡介苗仍为结核病控制措施之一。

好消息是:为了使结核病的预防能取得更好的效果,一些免疫保护持续时间长、机体免疫反应强、使用方便、接种不良反应少的新型抗结核疫苗正在研发中,如亚单位疫苗、DNA疫苗等,未来可期!

首先,尽管卡介苗的效果评说不一,但数据表明卡介苗可以有效预防儿童重症结核病的发生,所以对于新生儿来说,卡介苗的接种是有必要的。

世界卫生组织提出,在一个结核病低流行国家 考虑中止卡介苗接种之前,必须达到下列标准:①前 3 年,痰涂片阳性肺结核病人平均登记率应在 5/10 万人口或以下;②前 5 年以上,5 岁以下儿童结核性脑膜炎,平均登记率应低于总人口 1/1000 万;③结核平均年感染率应在 0.1%或以下。

哪些宝宝更易患病?

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疫苗研发为什么这么困难?首都医科大学附属北京胸科医院国家结核病临床实验室研究员逄宇博士认为,因为我们对结核病发病机制研究还不是很透彻,结核菌有4000个基因,而且非常“聪明”,在与人类斗争的过程中不断进化,让疫苗研发更加困难。

结核病如何治治疗?

出品:科普中国

卡介苗(Bacillus Calmette-Guerin Vaccine,BCG)是一种无毒牛型结核分枝杆菌活菌疫苗,用来预防结核病的疫苗。BCG接种后可使儿童产生对结核病的特殊抵抗力,可以降低儿童结核病的发病率及其严重性,特别是结核性脑膜炎等严重结核病减少,并可减少此后内源性恶化的可能性。我国推行新生儿出生时即接种BCG。

结核病宝贝有何症状?

初次感染后的患者大部分可以自愈,不表现临床症状,自愈后结核杆菌被消灭,原发病灶钙化或者纤维化。少部分菌体会变成休眠状态,藏在肺部的原发灶里长期潜伏,不断刺激机体抗结核免疫力,也可作为以后的内源性感染源。

无可替代,新疫苗研发困难

参考文献

目前我国对传染性肺结核病人提供免费检查和免费抗结核药物治疗。在合理的用药剂量、科学的用药方法、足够的疗程以及规律的早期用药等联合措施作用下,患者基本能痊愈。但对于多重耐药结核患者,即便处于传染期,我国也无法提供免费的治疗。因为使用新型抗结核药物治疗多重耐药结核,整个治疗可能要花费7-8万人民币,且最终可能也治不好。与之相矛盾的是,感染结核的人群多是低收入阶层,所以如果他们患上多重耐药结核,很可能无力医治,最终只会成为慢性传染源,所以在早期发现时,尽早治疗,按规定坚持服药对于自己和身边的人都具有重要的意义。

但是,卡介苗的作用也有其局限性,比如对成人的结核病预防作用就很弱。控制结核病最有效的武器是发现病人,治愈痰涂片阳性的肺结核患者,而不是接种卡介苗。卡介苗只能预防原发性结核和痰菌阴性结核病,因此不能改变其流行。

李蓉.儿童结核病与预防.中国民康医学,2015年8月第56卷半月刊第09期,p66-68.

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“卡介苗自出现以后,效果就存在争议。有人报告有效率达到80%,有人认为效果是0,也就是没有效果。”李亮说。

儿童结核病的主要传播途径有3个:

另外,普通结核病的复苏也为耐药性结核的出现奠定了基础。耐药性的出现主要是由于病人未坚持完成整个服药疗程(药敏性结核病需服药6个月,多药耐药性结核病则需要20个月)。所以结核病仍在全球广泛流行,并成为重大的公共卫生问题和社会问题。

卡介苗为减毒牛型结核分枝杆菌,由两位法国科学家在1921年研制成功,1924年开始在世界范围内推广使用,至今已有超过40亿人接种。据了解,目前卡介苗是全球最为广泛使用的疫苗,每年接种剂量超过1.2亿剂。

二是婴幼儿先天性结核病,婴幼儿在母体中经胎盘或吸入羊水后感染,出生后导致结核病;

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“传染病防治的关键在预防性疫苗,疫苗根除了天花,几乎消灭了脊髓灰质炎。要消灭结核病,必须研发出安全高效的新型结核疫苗。”复旦大学生命科学学院王洪海教授在大会上报告说,目前全球有13个结核病疫苗正在进行临床试验,然而能否达到预期的效果仍有很大的不确定性,需要科学分析实验结果。

监制/金希

尽管近几年,结核发病率在以每年2%的速度缓慢下降,但在2016年,全球仍有1040万例新发病例,170万致死。所以在大多数人,包括笔者的观念中,得益于卡介苗的接种和抗生素的发明使用,认为结核病已被消灭或者不是什么严重的传染病的观点并不正确。

核心提示:“卡介苗是‘出生后第一针’,是目前唯一使用的预防结核病的疫苗,然而对我们的保护作用却是有限的。”事实上,美国等西方结核病负担较低的国家,已经取消新生儿接种卡介苗。中国是世界上30个结核病高负担国家之一,将卡介苗纳入了国家免疫规划。

最好的预防措施

WHO发布的全球结核病报告中公布的2016年全球结核病的发病情况(图片来自WHO 2017全球结核病报告)

英国牛津大学和AERAS研发的以痘苗病毒为载体的MVA85A疫苗被寄予厚望,却在临床Ⅲ期实验中遭遇滑铁卢。在南非进行的Ⅲ期临床实验中,对2797名婴儿随机使用卡介苗或者卡介苗加该疫苗,随访两年后,发现该疫苗的预防效果和对照组没有区别。

创意策划 /Parents全媒体中心

结核病最主要的传播方式是通过人与人之间的飞沫传播。当患有肺结核的人咳嗽、打喷嚏或吐痰时,就会把结核细菌带到空气中。健康的人只需吸入少数结核细菌就会被感染。而除了头发和指甲,身体其他任何部位,如淋巴结、骨骼、皮肤等都可以被结核分枝杆菌侵犯,但最常侵犯的部位是肺部,所以它也被称为肺结核。

逄宇博士透露,企业对结核疫苗研发的兴趣不高,目前只有少数财力雄厚的外资药企在做。此外,国内的重大传染病防治专项也在支持结核疫苗研究。与诊断制剂、药物相比,结核疫苗是投入产出比最低的,研发周期十分漫长,需要投入大量人力资金去做基础研究,却难以快速见到成果。

活动性、对药物敏感性结核病可以通过标准的四种抗菌素六个月疗程进行治疗,同时由卫生工作者或经过培训的志愿者为患者提供信息、督导和支持。如果没有这种支持,坚持治疗可能较为困难,疾病可能会蔓延。如果能够提供药物并适当服药,绝大多数结核病例均能被治愈。

同时由于艾滋病和结核分枝杆菌耐药菌株的出现等因素,结核病发病率在近年又呈现上升趋势,由于HIV会加速人体免疫系统的崩溃,感染HIV的人患结核病的几率比未感染HIV的人会高出20到30倍,因此,结核病是HIV感染者死亡的首要因素。

德国Max Planck研究所研发的重组卡介苗VPM1002,已经通过临床Ⅰ期和Ⅱb期试验,是最有希望替代卡介苗的疫苗,王洪海教授分析道。

每年的3月24日是世界防治结核病日。

而对于肺结核病人来说,除了在所在地结核病定点医院或结核病防治所接受规范检查和治疗外,还应该注意在传染期时尽量隔离治疗,独居一室,避免去公共场所,尤其是封闭场所。需知身体健康是会跟随自己一生的,在感染期休学或者停工也是对身边的同学或者同事负责。

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年龄小

传染期的患者去公共场所时应主动佩戴口罩,要养成不随地吐痰的卫生习惯,用纸将痰包起来进行焚烧。病人咳嗽、打喷嚏时要用手帕或肘部掩住口鼻,避免直接面对他人,这些小措施都可以减少结核菌的传播。

事实上,美国等西方结核病负担较低的国家,已经取消新生儿接种卡介苗。而世界卫生组织建议,在结核病负担较高的国家,在所有婴儿出生后应尽快接种卡介苗。我国正是世界上30个结核病高负担国家之一,将卡介苗纳入了国家免疫规划,新生儿可以免费接种卡介苗。

而儿童结核病因其起病隐匿、临床症状不典型及诊断困难而一直未被重视。中国又是30个结核病高负担国家之一——据统计,2016年我国0~14岁儿童结核发病人数为10万左右,占该年总发病人数的11.17%( 10万/89.5万)。

不过,由于结核杆菌在这种攻击下也会很快被消灭或限制,所以病变多局限,不易扩散。这时,患者主要表现为继发性肺结核,根据患者免疫力情况及感染结核菌的数量和毒力强弱,所导致的肺部病变和临床预后均不相同。结核病的典型临床表现:午后潮热、面颊潮红、体温升高,盗汗,咯血,咳嗽咳痰,胸痛等情况,深呼吸或者咳嗽时胸痛加剧。随着肺部病变的严重程度升高,这些临床症状会加重。

“卡介苗是‘出生后第一针’,是目前唯一使用的预防结核病的疫苗,然而对我们的保护作用却是有限的。”在近日召开的2017年全国结核病学术大会上,中华医学会结核病学分会候任主委、北京胸科医院副院长李亮告诉记者,结核病防治难,首先因缺少预防结核病传播的有效工具——疫苗。

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同时,结核杆菌还会沿着淋巴管通向靠近肺门的淋巴结,导致淋巴结肿大,这又叫原发性肺结核。临床上主要表现为咳嗽、周身不适、倦怠、午后低热、盗汗、体重减轻等症状。如果上述症状持续时间较长而没有特殊原因者,可能为肺结核早期,其胸片特异表现为“哑铃征”。

目前,该疫苗已做完动物药效性试验,但上市还要经历GMP生产试制、审批、临床试验阶段,范小勇博士透露,“如果顺利的话,新疫苗的上市大概还需要5年左右的时间”。

据世界卫生组织官网发布:结核病仍然是世界上最致命的传染病杀手。每天,约4500人因结核病失去生命,近3万人患上这一可预防且可治愈的疾病。

1993年4月23日,世界卫生组织宣布全球结核病进入紧急状态。同时,卡介苗主要有效成分——活的减毒牛型结核杆菌,是目前唯一一种含活细菌的常规接种用疫苗,接种人体后通过引起轻微感染而产生对人型结核杆菌的免疫力,一般90%以上的接种者会在接种局部形成溃疡,最后形成疤痕。除了局部溃疡,卡介苗还会引起淋巴结炎甚至全身播散性感染等严重的致死性不良反应,尤其是对于先天免疫缺陷的婴儿,近些年来也有不少散发婴儿接种卡介苗后死亡的案例。所以在很多发达国家,如美国、日本等,卡介苗并不作为新生儿必须接种疫苗的类型。

目前国内只有安徽龙科马集团研发的“微卡”疫苗进入了临床Ⅲ期。王洪海教授介绍,这种疫苗属于灭活的母牛分枝杆菌,是作为结核病的治疗性疫苗使用,同时也在探索该疫苗对潜伏感染的预防作用。

卡介苗的局限性也是众所周知——其持续保护的时间比较有限。

卡介苗注射(图片来源于视觉中国)

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在2000年至2017年期间,估计有5400万人的生命通过结核病诊断和治疗得以挽救。

自1921年卡介苗由两位法国科学家发明问世以来,到目前为止,全球有40亿人接种了卡介苗,其中我国就有数十亿人接种。随着卡介苗的普遍接种,结核药物异烟肼、利福平的发现和使用以及卫生状况的改善,结核病的发病率和死亡率大幅度下降。

范小勇博士介绍,卡介苗对成人肺结核保护效果不佳,临床试验证据显示结核在15岁以上人群中发病率激增,说明卡介苗的免疫记忆只能维持10-15年,在15岁以后基本上就失去了保护作用。由于卡介苗在中国具有广泛的接种基础,在卡介苗接种人群中进行加强免疫在我国更加具有可行性。“打个比方来说,假设卡介苗初始的免疫力有80分,我们的思路是,在接种10年之后当它免疫力降到60分左右时,打这种新疫苗进行加强免疫,有可能恢复并超过80分的效果。”

接种卡介苗是目前

在我国,结核病被定为乙类传染病。比它厉害的甲类传染病只有两种:鼠疫和霍乱。当年肆虐的SARS(严重急性呼吸综合征)和现在全世界横行的艾滋病都是和结核病一样的乙类传染病。

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卡介苗是目前预防人类感染结核的唯一疫苗,同时也是目前世界上应用最广泛的,已经有了将近 100 年的历史。其主要作用是预防重症结核病的发生。

但目前来说,并无更为成熟有效的疫苗可以代替卡介苗,而且卡介苗在儿童感染结核杆菌后对预防结核性脑膜炎和散播性结核有75%-86%的效果,所以目前新生儿接种卡介苗仍然是我国防控结核病的措施之一。

我国是全球结核病疫情高的国家,与上述标准相去甚远,故近期内不仅不可能中止卡介苗接种,而且还要加强。1999 年全国结核病防治手册规定,卡介苗的接种对象为新生儿,最迟在 1 岁以内接种。

监测结果显示,卡介苗接种后对0~3 岁的儿童防护作用较为明显,随着年龄的增长,其刺激机体所产生的免疫反应不断衰减,防护作用逐渐减弱。

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预防结核病这种古老的疾病,我们只有一个用了近100年的疫苗。

结核病如何找上宝宝?

结核分枝杆菌图。(图片来自:

虽然存在种种问题,卡介苗仍是目前预防结核病唯一的选择。“为了彻底消灭结核病,我们需要新疫苗。”

HIV 感染者

结核病症状(图片来源:

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一是通过呼吸道传播,这也是最为主要的传播途径,儿童通过呼吸吸入带菌的飞沫或尘埃后导致肺部产生原发病灶;

当再次感染结核分枝杆菌或者因机体免疫力低下发病时,由于第一次的入侵让我们的身体产生免疫记忆,当第二次再入侵时,免疫系统会针对结核杆菌的感染部位发动猛烈的攻击,导致局部出现严重的水肿渗出,坏死,包裹机化。

研究表明,吸烟环境也会增加儿童感染结核病的风险。

参考资料:

原发性肺结核:作为儿童肺结核主要类型的原发性肺结核,临床多表现为不规则发热、乏力、食欲减退等。部分患儿有明显的咳嗽、胸痛等症状,肺部体检多为阴性,起病缓慢。

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但其实结核杆菌并不如我们想象的,具有那么强的传播能力,它必须被包在直径小于5微米的飞沫中、同时直接进入正常人的肺泡,躲过人体呼吸道纤毛防御机制,与肺泡巨噬细胞接触,才可能达到感染效果。也就是说,只有传染性肺结核患者在咳嗽、打喷嚏、说话及吐痰时,结核菌才有机会被细小的飞沫包着飘浮到空气中。因此,单纯的肺外结核(比如,单纯的肠结核)、非活动性肺结核(潜伏感染期或病灶早已钙化)以及无传染性的活动性肺结核患者(痰培养未发现结核菌),都不具有传染性。

临床表现上,儿童结核病并不典型,常常以不规则发热为主。以下4种类型在儿童中比较常见:

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当结核杆菌第一次进入免疫力正常的人的肺部时,我们的免疫系统会很快调动肺泡巨噬细胞把它们吃掉,这些巨噬细胞会集中在结核杆菌聚集的地方,在吞噬的同时引起局部炎症反应,导致浆液渗出或纤维浆液渗出。

血行播散性肺结核:又可分为慢性、亚急性和急性播散性肺结核,临床上患儿主要表现为咳嗽、食欲减退、突然高热和紫绀等症状,也有少数患儿表现为不规则发热和结核中毒症状。

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结核性脑膜炎:作为儿童结核病中最为严重的结核性脑膜炎,患病率和死亡率非常高,临床表现为患儿长时间发热并伴有行为改变、以及头痛、呕吐、惊厥、嗜睡等中枢神经系统症状。

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未接种卡介苗

另外,随着医学的进步,肺结核已没有那么可怕。目前治疗肺结核最常用的方法就是联合用药,即用两种或两种以上的药物联用,且疗程一般为6-8个月以上,这样既可以避免或延缓耐药性菌的产生,又能提高杀菌效果。

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黄威,卢水华.中国儿童结核病诊疗现状及面临的挑战.上海预防医学,2018年3月第30卷第3期,p184-187.

结核病是由结核分枝杆菌引起的一种慢性传染病,结核分枝杆菌细长、略弯曲、呈杆状。结核菌生命力顽强,具有抗酸性,对干燥有很强的抵抗力,躲藏于干燥痰内的结核杆菌可以存活6-8个月。不过,它对湿热敏感,对紫外线敏感,直接日光照射数小时即可被杀死,因此紫外线可用于结核患者衣服、书籍等的消毒。它对常用医用消毒酒精也非常敏感,数分钟细菌就会死亡。

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今天是第24个“世界防治结核病日”,今年的主题是“开展终结结核行动,共建共享健康中国”。

营养不良

3.中国疾病预防控制中心

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美术设计 /佩琦

说起结核病,它可有悠久的历史,毕竟古埃及金字塔的木乃伊都能查到感染结核病的痕迹。而且,它的发现还颇有点浪漫色彩。诗人拜伦说过,“如果要死,希望死于结核病。被这种“文艺范儿”病菌寄居的男人,既有写过“冬天来了,春天还会远吗?”的浪漫诗人雪莱,也有奋笔挥出“横眉冷对千夫指”的铿锵作家鲁迅;而被寄居的女人,则有被称为“人间四月天”的林徽因。这个名单从古至今还可以很长:肖邦、契诃夫、卡夫卡、席勒、济慈、劳伦斯、奥威尔、约翰·哈佛、萧红、李嘉诚、俞敏洪……

编辑/姗姐、李闯

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在日常生活中,注意避开结核病的传播途径也是预防结核病的关键。

1.中国结核病网(中国疾病预防控制中心·结核病预防控制中心)

tips:

《红楼梦》里的林妹妹患有结核病(图片来源:87版红楼梦)

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4.世界卫生组织·世界结核日

先天性结核病:先天性结核病虽然不多见,但病死率高达 40%,起病年龄多在出生后 2~3 周,临床表现为肝脾淋巴结肿大、呼吸困难、发热等。

接种卡介苗后所引发的“疤痕”局部不良反应

5.凤凰网新闻

但遗憾的是,已经有越来越多的研究称,不同国家的卡介苗的保护效果从0%-80%不等,而且卡介苗主要针对不具备传染性的儿童结核病,对成年人的结核病则作用有限。

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结核病的形成过程

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结核病防治疫苗——卡介苗

根据世界卫生组织的数据,现在世界上约有三分之一的人口感染结核杆菌,但在没有任何症状的人群中,只有很小一部分人可能会患上结核病,并发展为活动性疾病,成为传播细菌的载体,尤其是免疫系统较弱的人患结核病的风险更高。

来源:“中国科普博览”公众号

另外,虽结核病是一种传染病,很多人都被感染结核菌,但被感染者一生发生结核病的几率为10%。发病与否与机体的免疫力密切相关,所以,要养成良好的生活作息习惯,做到饮食均衡,劳逸结合,保证足够的睡眠,保持愉悦的心情,增强自身免疫力。

2.《台湾结核病防治指南》

古今中外文学着作也充满了对结核病的描述,例如鲁迅《药》中描写过的华小栓,曹雪芹《红楼梦》中娇弱的林妹妹,小仲马《茶花女》中的玛格丽特等。因此,大家不得不感谢抗生素这一伟大发明,它使得这个世界上绝大多数的细菌性传染病不再会威胁到人类生命。

其次,房间要经常开窗、通风,尤其是人员密集的场所,比如教室、集体宿舍等。当要进入较高危险场所时,比如医院、结核科门诊,建议佩戴医用防护口罩。

监制:中国科学院计算机网络信息中心

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