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原标题:桂枝加大黄汤病机为阴实无表证 澳门新濠登录网

浏览次数:158 时间:2019-12-13

桂枝加大黄汤--处方来源:《伤寒论》

《伤寒论》第279条:“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之,大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”历代对该条文的解析主要存在有无阳明实证,有无太阳表证的争议。对主要病机的认识大致有三种观点:脾伤气滞络瘀;太阳阳明并病,兼有阳明里实;太阴脾伤兼有阴实。对有无表证的理解主要观点有:李克绍及五版教材《伤寒论讲义》等认为无表证; 柯琴、张志聪、陈亦人等历代大家较多认为有太阳表证未解。本文关于主要病机及有无太阳表证作以下论述,仅供参考。阴实证辨阴实 “本太阳病,医反下之”太阳病在表,本应发汗今反下之则伤正气,出现腹满时痛。太阳误下脾胃阳气所伤,脾失运化,胃失和降,则出现腹部胀满;运化失调,和降失司,气机运行不利,不通则痛,然非持续性疼痛,可见非阳明里实的大实痛,仍因虚致痛。气机郁结为甚,阴寒凝结则出现“大实痛”,此为本虚偏轻,标实为重。《伤寒论》第280条:“太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。”再次论述脾胃正气素不足,中病即止。三承气汤中唯有大承气汤证条文中提出腹满痛,如“发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤”,然桂枝加大黄汤中大黄用量是其一半,无芒硝、枳实、厚朴,倍用芍药缓急止痛,轻取大黄涤荡阴结之实。陈亦人于《伤寒论译释》中论述:太阴病大实痛乃因肠间腐秽阻结,性质属寒,且为虚中加实,不同于阳明燥屎阻滞热实,所以不用苦寒攻下的承气类,而用桂枝加大黄汤温阳和络,大黄疏通里实。辨无阳明 《金匮要略》中有论述太阳阳明合病,兼有里实,如“病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之”,该方为:厚朴半斤,甘草、大黄各三两,大枣十枚,枳实五枚,桂枝二两,生姜五两;该方条文“脉浮而数”“发热十日”有表证,“腹部胀满”“饮食如故”无太阴里虚而为阳明热结;桂枝加大黄汤无枳实、厚朴,大黄用量轻,且为太阳病误下所致,有正伤里不足之因,无发热、汗出热迫津出之症,不可见大黄而谓之阳明,混为一谈。辨无络瘀 教材《伤寒学》中认为该方证为脾伤气滞络瘀,实有过分拘泥于方中药物功效,一味以方测证,脱离条文本意。不可见痛则为血瘀,此腹痛乃肠间腐秽未去。误下后“大实痛”,非脾虚正伤加重,实腐秽欲去不得去,故加以大黄以引邪外出。若腐秽有出路可行,无须引导,则病自止,如条文“虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也”。仲景于太阴篇先论脾家实,腐秽自去;再论腐秽结实,不能自去,当下之;后论脾胃素不足,下则中病即止,可谓一脉相承,不可断章取义。此方为温下较为合理,《冉注伤寒论》述:该方为温法,加芍药、大黄是寓下法于温法之中,适合太阴下而不下,不下而下意旨。阴实偏甚则为寒结,当用大黄细辛附子汤温下寒积,正伤偏甚而有阴结,后世有新加黄龙汤扶正攻邪。无表证辨识 本方较小建中汤去胶饴加用大黄,故甘温之效弱,通结之效强,然桂枝、芍药、生姜用量比不变,实取意小建中汤而化裁。纵观《伤寒论》《金匮要略》小建中汤主治:心气血虚,虚劳发热、腹痛、发黄,妇人腹痛,未论述治表证之效。虽由桂枝汤化裁而来,然无桂枝汤发汗解肌之功。在其服用方法中亦无桂枝汤中啜稀粥、温覆另出汗,其意在温中、在补,而不在伤寒之表。历代对小建中汤的论述多以温中、补虚、养血为主,如《伤寒发微》述:此证但用桂枝汤不能发肌理之汗,必加饴糖以补脾脏之虚;《伤寒论译释》述:桂枝汤能解肌走表,故以桂枝为君,本方重在温建中脏,故以饴糖为君,芍药为臣,桂枝反起辅助作用。小建中汤虽有饴糖甘温为君,尚有助桂枝、生姜走表之力,但该方主里虚,走表甚微,桂枝加大黄汤中无饴糖温中,加有大黄取走下之意,其走表驱表邪更是微乎其微。药量考究 桂枝汤中桂枝、芍药、生姜之比为1:1:1,辛温发散之品与芍药酸收量比为2:1,故桂枝汤能取发汗解肌走表之功。小建中汤中桂枝、芍药、生姜之比为1:2:1,虽饴糖为君,然饴糖性甘温,味甜,重在温中而无酸收、辛温之性,故辛温发散之品与芍药酸收量比为1:1,正如前文所论,小建中汤以温中为主,走表之功甚微,桂枝加大黄汤中桂枝、芍药、生姜之比为1:2:1,亦无发汗解肌之功。《伤寒论》桂枝新加汤述“发汗后身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”,本条文为太阳表证未解兼有津伤气血不足,该方中桂枝、芍药、生姜之比为3:21nx.com4:4,辛温发散之品与酸收之品量比为7:4,接近2:1,且人参能益气生津,鼓邪气外出,可见该方亦有发汗祛邪之功。刘渡舟于《刘渡舟伤寒论讲稿》述:此方虽有里虚,然表邪未解,不可一味补益气血,亦应增其发汗祛邪之功,在补益中应重视祛邪。在前文所论的太阳阳明合病证厚朴七物汤证中,桂枝、生姜量比为2:5,无用芍药以酸收,其解表祛邪之功较桂枝汤更甚。总观《伤寒论》中桂枝汤化裁的方,如桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝加桂汤、桂枝人参汤及五苓散等方均有祛邪走表之功,辛温发散之品与酸收之品量比均大于2:1。病案分析 教材《伤寒学》中关于桂枝加大黄汤的两则医案,一为外感风寒,表里同病案,一为荨麻疹病案,两案均已桂枝加大黄汤加减治疗而收效。然前者用桂枝10克,生姜10克,麻黄10克,芍药12克,辛温发散之品与酸收之品量比为3:1,且麻黄发汗解表之力大于桂枝;后者桂枝9克,芍药9克,生姜9克,辛温发散之品与酸收之品量比为2:1。两则医案虽已桂枝加大黄汤立法,亦有变通,辛温发散之品与酸收之品量比均不小于2:1,故见走表之功,若为1:1,实难奏效。综上所述,桂枝加大黄汤为太阳病误下,邪入太阴,为阴实无表证也。取桂枝温阳通脉,重用芍药缓急止痛,大黄攻下实邪。桂枝加大黄汤历代论述较多,今本文从不同角度论述,虽有拾人牙慧之嫌,然皆思考总结而发。经方之用在于灵变,各家不同病机的论述,扩展了该方的临床应用思路,师于古而不拘泥于古,乃中医临证之要。

【别名】桂枝大黄汤、桂枝芍药大黄汤、桂枝加芍药大黄汤

【临床应用】①太阳阳明同病《经方实验录》:庆孙,起病由于暴感风寒,大便不行,头顶痛,此为太阳、阳明同病。自服救命丹,大便行,而头痛稍愈。今表证未尽,里证亦未尽,脉浮缓,身常自汗,宜桂枝加大黄汤:川桂枝3钱,生白芍3钱,生草1钱,生川军1钱,生姜3片,红枣3枚。②痢疾腹痛《皇汉医学》:曾有1人病痢,其人于左横骨上约2寸处疼痛不堪,始终以手按之,用此方痢止,痛亦治,是痢毒也。③疹出不顺腹痛《皇汉医学》:1人年20有5,发热如燃而无汗,经4-5日,疹子不出,腹满拘痛,二便不利,时或腰甚痛。因作桂枝加芍药大黄汤使饮之,微利2-3行,拘痛渐安;兼用紫丸下之,下水5-6行,其夜熟眠,发汗如洗,疹子随汗出。疹子收,全复旧。④荨麻疹《江苏中医》(1958;2:24):苏某某,女,32岁。患荨麻疹已达5年之久,开始时每年发5-6次,后来逐年加剧。今年起愈发愈频,竟至没有间歇,曾用西药与中药多剂,均归无效。遍身有大小不等的疙瘩块,抓痒无度,此伏彼起,日夜无宁静之时,在发作剧烈时,特别怕冷,身必重裘,大便一直1天1次,且燥结难下,腹微痛。处方:桂枝3钱,芍药3钱,甘草1钱,生姜3钱,大枣3枚,大黄3钱,全瓜蒌4钱,麻仁4钱。服上药后约3小时,身痒渐止,疙瘩亦渐隐没,周身微汗,大便畅通,症状全部消失,迄今已半月余,未再发过。

【附注】桂枝大黄汤(《伤寒图歌活人指掌》卷四)、桂枝芍药大黄汤(《伤寒大白》卷三)、桂枝加芍药大黄汤(《皇汉医学》)。

【功效】发表疏里。外解太阳之表,内攻太阴之里实。

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【各家论述】①《内台方议》:与桂枝汤以和表,加芍药、大黄以攻其里。且赤芍药性凉,而能泻血中热,大黄能除其实、泻其脾也。②《古方选注》:大黄入于桂枝汤中,欲其破脾实而不伤阴也。大黄非治太阴之药,脾实腹痛,是肠中燥屎不去,显然太阴转属阳明而阳道实,故以姜、桂入太阴升阳分,杀太阴结滞,则大黄入脾反有理阴之功,即调胃承气之义。燥矢去,而阳明之内道通,则太阴之经气出注运行而腹痛减,是双解法也。③《中国医学大辞典》:此方以桂、姜升邪外行,倍芍药以疏太阴之经,加大黄以通阳明之腑,又虑其苦泄太过,更加枣、草以扶之,此双解表里法也。

【主治】太阳表证未解,内有实热积滞,腹满实痛,大便不通。

【组成】桂枝3两(去皮),大黄2两,芍药6两,生姜3两,甘草2两(炙),大枣12枚(擘)。

【用法用量】以水7升,煮取3升,每服1升,去滓温服,日3次。

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